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来源：网络 作者：张敏，孙红玲，李芳芳，冯秋霞，梁莹珠，邓碧仪，吴文起
软性输尿管镜（以下简称“软镜》具有安全、微创、高效的特点，是治疗上尿路结石的有效术式之一。由于软镜具备并发症少、疼痛轻、住院天数短等优点[1-3]，被越来越多的泌尿外科医生重视和应用。软镜使用多腔道内窥镜套管，镜体为组合式结构，复杂、精密、易损且价格昂贵[4]，医院购入量较小。因此，如何充分发挥设备的使用效能，提高手术的安全性和高效性，减少设备的故障发生率，成为一门新的管理技术。本文回顾性分析我科室2014与2015年软镜的使用情况，找出设备发生故障原因，提高软镜的使用效率。
收集2014与2015年在我院微创中心手术室应用软镜进行手术的病例，记录患者资料。纳入研究的病例有1039例，其中男692例、女347例，平均年龄（44.2±5.7）岁，平均结石大小（1.3±0.7）cm。记录维修前软镜所使用的次数及故障部位，并对其损坏原因进行分析。
2014与2015年共收集病例1039例，维修31次，24次为镜体漏水：4次为图像模糊，黑点增多：2次为橡皮皱折，玻璃束磨损；1次为软镜弯曲角度无。软镜发生故障的主要原因为镜体漏水（详见表1）。
软镜作为一种精细昂贵的手术器械，在维护或使用中稍不注意便会出现故障。在国外的报道中软镜的使用次数不尽相同，一般使用6~21次就会发生器械损害，少数使用50次才发生器械损害，个别使用100次以上才发生器械受损[5]，可见软镜的受损发生率非常高。其中最常见的受损原因是软镜弯曲部漏水、操作通道受损及弯曲度减弱、光纤受损等[6]。而软镜受损的常见因素有：结石位于下盏、附件多次进出操作通道以及清洗消毒不规范等[7]。软镜的维修费用非常高，就纤维软镜而言，维修成本为3万-5万元，而电子软镜则为6万~8万元。如何预防和减少软镜受损成为临床工作中的一大难题。通过回顾性分析我科室2014与2015年软镜的使用维修情况，总结软镜发生故障的原因如下：
（1）医生操作经验的欠缺。
2014年我们发现输尿管肾盂软镜平均使用23次就需要维护一次，甚至有使用次数小于10次就需维护一次的情况。Sooriakumaran等[7]对软镜的受损因素、维护成本进行了调查，认为28%的软镜受损是由于医生术中使用方法不当引起的，72%的软镜受损发生在储存、清洗、消毒、包装和运送等过程中。我院微创中心手术室自2014年起，对软镜实施3次检测流程管理[8]，均由双人在手术后、清洗前、消毒灭菌前分别对软镜进行测验，目的是及时监测、明确软镜故障发生的环节。通过分析发现，医生操作经验的欠缺是软镜发生损耗的主要原因。
以镜体漏水这一软镜最常见的故障为例，2014与2015年共发生24次，占77.4%，主要有插入管漏水、弯曲部漏水和先端漏水，分别为8、12和4次，均在手术结束后立即测出，而在软镜清洗灭菌前后检测均无故障（详见表》。因此，手术医生使用方法不当是引起软镜漏水的主要原因。在软镜使用过程中，尤其是置入光纤或套石网篮等附件时，医生未将其退出肾盏，使弯曲部未伸直或者未压低软镜操作手柄，使软镜插入部的弯曲半径小于10cm，而软镜操作通道均由很薄的双层橡皮包裹，医生稍一用力便会造成镜体内侧橡皮的穿孔，导致弯曲部漏水或插入管漏水。 而对于橡皮皱折、玻璃束磨损多发生在软镜弯曲部，除软镜本身的使用磨损外，医生采用软镜对下盏结石进行碎石时，不仅不利于结石的碎取，也会因弯曲过度，造成橡皮皱折、玻璃束磨损。
为提高医护人员对软镜的使用认知度，我院组织手术医生与专科护士前往软镜公司广州培训基地进行理论学习与动物模拟操作，增加手术医生对软镜的特点及使用注意事项的了解，培训护理人员学习软镜的规范维护方法。同时，2014和2015年我们不断积累经验与整改，截至2015年底，对软镜使用情况分析，发现其使用率大幅上升，平均使用次数由（23.5±19.）次上升至（38.2±34.00次（详见表3），甚至有软镜维修前使用117次的情况。
（2）清洗消毒不规范。
与普通手术器械相比，软镜精细易损，在清洗管腔时，会使用管道清洗刷等清洗管腔，但随着清洗刷进出管腔次数的增多，对管腔内壁橡胶磨损的风险也随之增加。因此，我科对软镜清洗人员进行专门培训并使用配套清洗工具，2014至2015年间未发生因清洗原因造成的软镜故障。
（3）操作次数和/或累计使用时间的增加。
在软镜使用过程中，附件多次的进出或较长时间使软镜弯曲部保持最大弯曲角度会造成内壁橡胶的磨损或弯曲部橡胶的皱折、软镜弯曲角度减少或无的情况。2014至2015年间，我科共有3次此类情况发生。
（1）在手术过程中，建议医护人员密切关注软镜的使用情况。在置入附件时，应将软镜退出患者体内，至少也要退出肾盏，保证软镜的操作通道成一直线：同时，将操作手柄压低，使插入部的弯曲半径大于10cm，防止附件将镜体刺破，若置入时发现有明显阻力，禁止强行操作。在对手术器械进行润滑时，建议医生选择医用、水溶性润滑剂，勿涂抹橄榄油或含有石油基润滑剂（如石蜡油、凡士林）的产品，因为这些产品会使镜体插入部尤其是弯曲部表皮老化而失去弹性，从而缩短软镜的使用寿命。
（2）在使用过程中，要减少软镜完全弯曲的概率，对于肾孟下盏夹角小于30°或大于2cm的结石病例选择软镜进行手术。若在手术中发现，通过微调患者体位等方式依然无法碎取结石时，建议医生更改术式，如改为超微经皮肾镜取石术[9-10]，既可达到手术目的，又可减少软镜的损耗。同时，还可利用套石网篮将下盏的结石套至肾盂或中上盏内，以减少软镜光纤因多次完全弯曲或过度偏转造成损伤[11]；而光纤最好选择200um，以减轻镜体弯曲部的张力：在手术过程中，建议医生放置输尿管外鞘，以减轻软镜的疲劳，尤其是可以减轻先端的扭曲压力[12]。
（3）对软镜维护实施专人负责、专人管理。负责软镜清洗维护工作的护理人员必须通过医院感染控制和精密器械维护的培训。设置预清洗室，并配高压水枪或气枪、全自动清洗消毒器、超声波清洗机等设施以及过氧化氢等离子低温灭菌器等灭菌设备[13]。使用专用消毒盒，保证其独立包装，这样既可以按标准清洗灭菌，又可以减少运送过程中不必要的损耗，缩短循环时间，提高使用率。
医护人员要共同学习，积累经验，进行正确的操作使用和有效的清洗灭菌，以减少软镜故障发生，增加其使用率。
[参考文献] [1]孙颖浩，戚晓升，王林辉，等.输尿管软镜下钛激光碎石术治疗肾结石（附51例报告）J]中华泌尿外科杂志，2002，23（11）：681-682. [2]RESORLU B，UNSAL.A，ZIYPAK T，et al.Comparison of re-trograde intrarenal surgery，shockwave lithotripsy，and perc-utaneous nephrolithotomy for treatment of mediumsized rad-iolucent renal stones[J]，World J Urol，2013，31（6）：1581-1586. [3]程跃.输尿管软镜处理肾输尿管结石现状[].临床外科，2011，19（20：79-82. [4]赵琪琴，迟培环，王俊萍.腹腔镜器械的清洁、消毒及管理[J]腹腔镜外科杂志，2007，12（3）：267-268. [5]AFANEJS，OLWENY E O，BERCOWSKY E，et al.Flexible ureteroscopes:a single center evaluation of the durability and function of the new endoscopes smaller than 9Fr[J].J Urol，2000，164（4）：1164-1168. [6]DEFIDIO L，DE DOMINICIS M，DI GIANFRANCESCO L，et al.Improving flexible ureterorenoscope durability up to 100 procedures[J].JEndourol，2012，26（10）：1329-1334. [7]SOORIAKUMARAN P，BUCHHOLZ NP.Who broke the ur- eteroscope？[J].BJU Int，2004，94（1）：4-5. [8]孙红玲，欧高文，李芳芳，等.检测流程对延长输尿管软 镜耐用性的研究[J].临床医学工程，2015，22（10：1265- 1266. [9]曾国华，万肖蓬，陈文忠，等.超微经皮肾镜取石术治疗 31例肾结石的初步体会]，中华泌尿外科杂志，2014，35 （（1）：6-9. [10]ZENG G，WANS，ZHAO Z，et ad.Super-mini percutaneous nephrolithotomy（SMP）：a new concept in technique and instrumentation[J].BJU Int，2016，117（4）：655-661. [11]KOURAMBAS J，DELVECCHIO F C，MUNVER R，et ad. Nitinol stone retrieval-assisted ureteroscopic management of lower pale renal calculiJ]，Urology，2002，167（1）：798-799. [12]TRAXER O，DUBOSQ F，JAMALI K，et al.New-generation flexible ureterorenoscopes are more durable than previous ones[J].Urology，2006，68（2）：276-279. [13]魏静容，李斌.医用灭菌设备的使用进展[J]医疗卫生装 备，2005，26（9）：30-31.
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发表于 2020-9-17 06:52:33