[基础知识普及] 安全使用麻醉机

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                    <p>麻醉机是用于实施全身麻醉、供氧及进行辅助或控制呼吸的一套装置。要求提供的氧及吸入麻醉药的浓度应精确、稳定和容易控制。所以，优良的麻醉机，对于减少装置故障所造成的麻醉意外及对病人的安全，起着十分重要的作用。随着医学工程技术的发展，随着几十年来人们对麻醉机/呼吸机的不断研究和改进，现代麻醉机除了具有气路部分的基础构件外，还配备了电子、电脑控制和监测等仪器。多功能现代化的麻醉机和高水平的临床医师相结合，必将大大提高麻醉和机械通气治疗的安全性。掌握麻醉机知识是临床麻醉医师的必修课，怎样用好你手中的设备是你麻醉安全的关键。 <br  /> 　现代麻醉机构造和基本原理<br  /><br  /> 　　一．麻醉机构造<br  /><br  /> 　　麻醉机的分类：按功能结构分全能型、普及型和轻便型；按流量分高流量麻醉机和低流量麻醉机（也可施行高流量麻醉）；按年龄分成人用麻醉机和小儿用麻醉机；兼用麻醉机：成人型附有小儿回路及风箱。 <br  /><br  /> 　　麻醉机的主要部件<br  /><br  /> 　　麻醉机包括：供气装置，流量计，蒸发器，通气系统，通气机，监测和报警装置，麻醉残气清除系统，各种附件和接头等。<br  /><br  /> 　　通气机分类：按动力和控制分：气动气控、气动电控、电动电控；按使用习惯分：定量型、定压型。通气机分四个时相：吸气相：流量发生，压力发生 ；吸转呼相：时间，压力，容量，流量；呼气相：至大气压ZEEP，NEEP，PEEP及CPAP；呼转吸换：时间，压力，容量，触发。 <br  /><br  /> 　　通气方式分：定容式、定容式+Sigh（深呼吸）、定压式。PSV：压力支持通气，自主呼吸启动的定压式辅助呼吸，适于哮喘、术后呼吸困难或准备脱离呼吸机时；CPAP:持续气道正压；SIMV：同步间歇指令通气；BIPAP：双水平气道正压；CPPV：持续正压通气。 <br  /><br  /> 　　小儿通气机的特点：潮气量50ml以下，精确可调、通气机内管道压缩容积小、Y型管部死腔小、提供的气流为持续恒流。<br  /><br  /> 　　麻醉机回路系统：分类：按重复吸入程度及有无二氧化碳吸收装置分为开放式，半开放式，半紧闭式及紧闭式四种（Eger分类法）。开放系统:无重复吸入活瓣和贮气囊组成。半开放系统 ：mapleson系统：无二氧化碳吸收装置的二氧化碳冲洗回路。经常使用的为A，D系统。Mapleson A系统：magil回路：贮气囊起新鲜气体的变流器作用，贮气囊大到足以满足一次深吸气的需要，即稍小于一次最大吸气量，为 2500 ~3000ml，一般2升即足。螺纹管长1米，内径22mm，容积应不小于（最好）等于潮气量，以防肺泡气与新鲜气流在贮气囊混合。自主呼吸时排除二氧化碳效果最好。控制呼吸与流量关系。新鲜气流必须增至每分钟通气量的3倍。Lack回路：同轴，呼气通过内管至呼气阀。Mapleson D 系统：排气阀高压型，贮气囊邻近排气阀。管及贮气囊容积超过病人的潮气量，则管的长度可不影响通气功能。自主呼吸，吸气后部分可能重复吸入含二氧化碳的气体。每分钟通气量的2-3倍。该系统最适宜应用于控制呼吸。Bain系统为mapleson系统改良型。同轴新鲜气流内管。Mapleson F系统（T管系统）。半紧闭二氧化碳吸收回路：全麻药吸入浓度和含量较稳定，能保持呼吸道的的湿度和热量，残余气可排除。紧闭式二氧化碳吸收回路：二氧化碳吸收器：100g碱石灰可吸收14-23L二氧化碳，最多达50L 。一般情况下，600-700g可至少使用5h，650ml普通罐串联，单罐时利用率为50%，串联为70%。<br  /><br  /> 　　其他：包括呼吸和排气活瓣、 APL阀、螺纹管、贮气囊、面罩、Y型，贮气囊5L，ISO推荐还有0.5，1，1.5，3L等规格。<br  /><br  /> 　　蒸发器<br  /><br  /> 　　蒸发器的结构方式：按蒸气流量的调节方式分可变旁路型和定流量型；按蒸发方式分气流拂过型和气泡穿过型（鼓泡式）。温度补偿方式有：供热源型和流量调节型。回路内的安放位置：回路内（少用）和回路外。 <br  /><br  /> 　　影响蒸发器输出浓度的因素：受温度、载气与药液接触面积、压力、稀释气流与载气流配比、麻醉药容积、振荡、回路内位置等因素的影响。<br  /><br  /> 　　废气清除系统（AGSS）：有主动式和被动式。<br  /><br  /> 　　二、 麻醉呼吸机的基本原理<br  /><br  /> 　　（一）工作原理<br  /><br  /> 　　呼吸机是实施机械通气的工具，用以辅助和控制病人的呼吸，改善病人的氧合与通气，减少呼吸肌作功，支持循环功能等及作为呼吸衰竭的治疗等。<br  /><br  /> 　　呼吸机必须具备四个基本功能，即向肺充气、吸气向呼气转换，排出肺泡气以及呼气向吸气转换，依次循环往复。因此必须有能提供输送气体的动力，代替人体呼吸肌的工作；能产生一定的呼吸节律，包括呼吸频率和吸呼比，以代替人体呼吸中枢神经支配呼吸节律的功能；能提供合适的潮气量（VT）或分钟通气量（MV），以满足呼吸代谢的需要；供给的气体最好经过加温和湿化，代替人体鼻腔功能，并能供给高于大气中所含的O2量，以提高吸入O2浓度，改善氧合。<br  /><br  /> 　　动力源：可用压缩气体作动力（气动）或电机作为动力（电动）呼吸频率及吸呼比亦可利用气动气控、电动电控、气动电控等类型，呼与吸气时相的切换，常于吸气时于呼吸环路内达到预定压力后切换为呼气（定压型）或吸气时达到预定容量后切换为呼气（定容型），不过现代呼吸机都兼有以上两种形式。<br  /><br  /> 　　治疗用的呼吸机，常用于病情较复杂较重的病人，要求功能较齐全，可进行各种呼吸模式，以适应病情变化的需要。而麻醉呼吸机主要用于麻醉手术中的病人，病人大多无重大心肺异常，要求的呼吸机，只要可调通气量、呼吸频率及吸呼比者，能行IPPV，基本上就可使用。<br  /><br  /> 　　绝大多数较常用麻醉呼吸机系由气囊（或折叠风箱）内外双环气路进行工作，内环气路、气流与病人气道相通，外环气路、气流主用以挤压呼吸囊或风箱，将气囊（或风箱内的新鲜气体压向病人肺泡内，以便进行气体交换，有称驱动气。因其与病人气道不通，可用压缩氧或压缩空气。<br  /><br  /> 三．使用麻醉机应当了解的几个问题<br  /><br  /> 　　（一）新鲜气体的供给<br  /><br  /> 　　麻醉机使用的新鲜气体可由压缩气筒或中心供气系统提供。<br  /><br  /> 　　在使用压缩气筒时应严格按操作规程进行，先缓慢地稍稍开启压缩气筒，让气流冲掉可能积聚于出气口处的尘土等异物。选用规格适宜、功能正常的压力表和压力调节器与气筒出气口衔接，两者的接合必须牢固可靠，无漏气。将压力调节器的输出管与麻醉机输入管相联接。在开启气筒阀门前，应先将麻醉机上的所有针型阀门关闭，然后缓缓开启气筒阀门，这样可防止高压气流猛然冲击压力调节器和麻醉机。停用气体时，应先将气筒阀门关紧，待残留余气从麻醉机内全部排尽后，再将麻醉机上的所有阀门关闭，目的是使麻醉机内部不遗留有残气。卸除压力调节器之前，应先将气筒阀门关紧。高压气简只准在与压力调节器连接以后使用，两者连接应紧密、无漏气。<br  /><br  /> 　　麻醉机使用的中心供气源，其氧气压必须保持在≥3．5kg／cm2。在中心供气的条件下，还必须备妥压缩氧气筒，以便随时更换使用。应在供气系统的出口部位常规安装压力表，以示中心气源压力水平，如发现压力未能持续恒定在3～4 kg／cm2，必须暂停使用，应更换压缩氧气瓶气源。在更换气源时，必须强调正确的操作规程。在各种气源的主供管路和区域管路上应安装报警系统。主供管路报警系统监测各种医疗气体的中心供应情况和压力变化。在依赖中心供气系统的各治疗区如手术室、麻醉恢复室等，必须设置区域报警系统，当区域供气系统压力低于或高于正常运行压力的20％时，即发出音响和视觉报警。<br  /><br  /> 　　中心供气系统不足的原因主要有：输气管道损坏；人为错误将主供管路或区域关闭阀关闭；主供管路压力调节器的调节不合适；在正常维持运行中次供气源发生障碍；压力调节器功能失灵；自动转换装置失灵；管道阻塞(阻塞物常常是安装中遗留的碎屑)；接头连接不紧密或存在裂纹；供气管路脱连接；外来设备压迫导致管道扭曲和阻塞等。中心供气系统的各种气体输出管道接头，需要严格遵循直径指数安全系统（DISS）标准，以防误连接造成气体供应错误。<br  /><br  /> 　　（三）麻醉气体的供给<br  /><br  /> 　　除N2O经由流量计控制直接输入环路与O2混合供病人吸入外，其它都由蒸发器所盛麻醉药液挥发后输出该麻醉药蒸汽。并按一定浓度供给病人吸入，故蒸发器可谓麻醉机的核心组成部分，关系到麻醉深浅及病人的安全。<br  /><br  /> 　　现代麻醉机的蒸发器采用了一些专门的结构，以排除温度、流量、压力等因素的影响，能精确地稀释麻醉药蒸气的浓度。新鲜气流（O2 和N2O）到达蒸发器时分成两部分，一部分&lt;20%的气流经过蒸发器带出饱和麻醉药蒸气，另一部分&gt;80%的气流从旁路直接通过蒸发器，两者于出口处汇合，其间的比例根据两者的不同阻力而定。浓度控制位于旁路通道或蒸发室出口处。转动浓度转盘后可以引起其间阻力的改变，从而使两者汇合的比例发生变化。这类蒸发器都是为特定的吸入麻醉药设计的，不能混用，称为可变旁路蒸发器。为了保持比较恒定的麻醉药气体浓度，现代蒸发器都具有完善的温度补偿、压力补偿和流量控制等装置。<br  /><br  /> 　　地氟醚蒸发器不采用可变旁路的设计，而用电加热并保持39℃恒温，使蒸发室内的地氟醚蒸气压保持200kPa。新鲜气流不进入蒸发室。根据调节钮的开启位置和传感器测得的新鲜气流量的大小，蒸发室自动释放出一定量的地氟醚蒸气，与新鲜气流混合后输出。蒸发器内有两路气流相互独立，新鲜气流流经固定阻力R1时产生回压，称为工作压力，其大小取决于新鲜气流的流量。压差传感器感受R1处的工作压力，启动电子控制的压力调节阀，调节地氟醚蒸气输出的可变阻力R2，使R2处压力调节至相同于R1处的工作压力，再经浓度控制转盘调节后在出口与新鲜气流汇和输出。简而言之，通过电路将地氟醚蒸气调节至与新鲜气流相同的压力，再经刻度转盘调节浓度后输出。新鲜气流增加，工作压力也相应增加。在特定转盘刻度下，在不同新鲜气流时流经气流的比例不变，从而保证蒸发器输出的恒定。</p><p><p><img src="image/20201019/5010bad2874b9a451c33b6642a14d0a7_1.jpg" /></p></p><p><legend><span><strong><span>冠维医修</span></strong></span><strong><span><span><strong><span>ID:
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