成人心电监护基础指导

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                    <p>心电监护（ECG）是临床常用的检测方式之一，通过心电监护，临床医生可以快速掌握患者的心率及心律情况，辅助诊断患者是否存在复杂性心律失常、心肌缺血、QT<pangu></pangu>间期变化等情况。ECG<pangu></pangu>具有无创性、可重复性强、性价比高等优势。若临床医生能正确完成 ECG<pangu></pangu>并解读其信息，ECG<pangu></pangu>诊断价值相当可观。</p><p>ECG<pangu></pangu>检查看似简单，但是在临床实践中的完成效果差强人意，本文将从三导联及五导联 ECG<pangu></pangu>配置阐述如何正确为患者完成 ECG<pangu></pangu>检查。</p><p><strong>一、ECG<pangu></pangu>检查原理</strong></p><p>ECG<pangu></pangu>用以监测心肌连续区域心动周期中的电位变化。心电图波形在等电位线上下的升降，该基线取决于 TP<pangu></pangu>节段的情况，即 T<pangu></pangu>波与 P<pangu></pangu>波之间的描计曲线。在 ECG<pangu></pangu>曲线上，曲线垂直方向的数值反映了心肌电位幅度情况，而水平方向数值反映了某种电位变化的时间长短。</p><p>在检查中，各个导联为 ECG<pangu></pangu>提供了独特的检测视角。每个导联两端附有电极，一般为一正一负。</p><p>心脏监测信息主要来自两个影像学平面，分别为冠状面与水平面。冠状面将人体垂直分为腹侧部与背侧部，而水平面将人体水平分割。ECG<pangu></pangu>肢体导联位于冠状面，连接其端点即成为所谓的 Einthowen<pangu></pangu>三角，而心脏位于该三角的中心处（图 1）。胸导联有序分配于水平面。</p><p><p><img src="image/20201019/cd303490441b2f44dff4ba0894c936b2_1.jpg" /></p><br  /><span>图 1 Einthowen</span><span><pangu></pangu>三角</span><span>示意图</span></p><p><strong>二、ECG<pangu></pangu>适用范围</strong></p><p>ECG<pangu></pangu>适应症范围较大，包括重症监护病房、加强医疗区、手术室、急诊及救护车等诸多临床场所都可能用到ECG，对患者而言，在相当多的情况下，ECG<pangu></pangu>检查都是必要的，如麻醉术后、心脏外科手术后、起搏器植入后、血管内皮术后（特别是冠脉手术）。</p><p>从疾病的角度来看，急性心梗、不稳定心绞痛及急性肺水肿等均需要及时 ECG<pangu></pangu>检查。</p><p>ECG<pangu></pangu>检查无明显禁忌症。</p><p><strong>三、ECG<pangu></pangu>仪器构成</strong></p><p>ECG<pangu></pangu>检查仪器包括监测仪、导联线路、患者导联线及电极。ECG<pangu></pangu>监测仪一般显示一至两个波形，可根据需要调整。另外，医生在 ECG<pangu></pangu>检查中需准备酒精棉球等消毒工具。</p><p><strong>四、ECG<pangu></pangu>准备工作</strong></p><p>1.<pangu></pangu>清洁工作</p><p>术者检查前清洁双手并进行消毒处理，并为患者阐述 ECG<pangu></pangu>检查情况，稳定患者情绪。</p><p>如需要可使用酒精棉球清除患者体表过多的油脂以增加其导电性。如遇多毛体质患者，需剃毛以增加导联电极稳定性。</p><p>2.<pangu></pangu>电极放置</p><p>检查电极是否过期，选择合适的电极。告知患者电极放置时会有冰冷不适感，放置注意轻压电极（图 2）。为了最大限度的限制 ECG<pangu></pangu>伪波，放置电极时需避免骨骼凸起部及人体主要肌群。若使用可脱卸导联，建议在放置电极前需预先将电极与导联连接。</p><p><p><img src="image/20201019/ebe52d71616bb8c2d4ab999c679abf3d_2.jpg" /></p><br  /><span>图 2 正确放置电极示意图</span></p><p>3.<pangu></pangu>导联放置</p><p>根据导联颜色确定其合适的放置位置：</p><p>在五导联 ECG，白色导联多置于靠近右侧肩部的锁骨下窝处，黑色导联多置于靠近左侧肩部的锁骨下窝处，红色导联置于腹部左侧的胸腔肋骨下界。绿色电极，即地电极，可放置于身体各处，通常置于腹部右侧的胸腔肋骨下界。棕色导联为胸导联，多置于十二导联 ECG<pangu></pangu>的 V1<pangu></pangu>或 V5<pangu></pangu>处。</p><p>4.ECG<pangu></pangu>调整</p><p>确定已启用特定警报系统，并选择合适的警报区间。与等电线警报不同，ST<pangu></pangu>节段应设置 1<pangu></pangu>或 2mm<pangu></pangu>的区间以避免过多的 ST<pangu></pangu>假性警报。对于缺血高危人群，推荐 ST<pangu></pangu>节段 1mm<pangu></pangu>设置，而其他病情稳定的患者可使用 2mm<pangu></pangu>设置。若患者有起搏器，需设置 ECG<pangu></pangu>起搏器模式以避免起搏器波形混为 QRS<pangu></pangu>波。</p><p><strong>五、常规导联配置</strong></p><p>常规导联配置为三导联 ECG，即我们常说的双极监测。操作方面需在患者双上肢及左下肢分别放置Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联。这种 ECG<pangu></pangu>多用于诊断简单心律失常，但是这种 ECG<pangu></pangu>诊断罕见心律失常及心肌缺血效果欠佳。</p><p>上以述及的五导联 ECG<pangu></pangu>可以辅助诊断复杂心律失常。但是由于缺乏胸导联，五导联 ECG<pangu></pangu>的心肌缺血敏感性不高。</p><p><strong>六、ECG<pangu></pangu>常见问题及并发症</strong></p><p>对 ECG<pangu></pangu>结果的误判是 ECG<pangu></pangu>检查中常见问题，其中 ST<pangu></pangu>节段警报经常被误解为心肌缺血信号，而患者肌肉低度震颤或背景嘈杂会使 ECG<pangu></pangu>结果看起来像房颤，另外手术中电凝止血也往往是 ECG<pangu></pangu>监测仪误以为是 QRS<pangu></pangu>波（图 3）。</p><p><p><img src="image/20201019/890d37798daa4e909085ecf26e83d655_3.jpg" /></p><br  /><span>图 3 </span><span>电凝止血</span><span>干扰 QRS 波监测</span></p><p>为了解决上述问题，临床医生在 ECG<pangu></pangu>在检查时应最大限度的保证电极放置效果，消除混杂因素，例如，为了消除患者肌肉动作的影响，在放置肢体导联时应避免四肢位置，而选择躯干靠近四肢的位置。</p><p>ECG<pangu></pangu>并发症十分罕见，有报道的包括皮肤刺激（图 4）及电极放置后皮肤色素沉着。</p><p><p><img src="image/20201019/59ef2c1050a52147d89b3c354817bf79_4.jpg" /></p><br  /><span>图 4 ECG 检查中罕见的皮肤刺激示意图</span></p><p><br  /></p>